关于印发推进按病种收付费改革试点方案

的通知

阿州发改〔2017〕621号

各县(市)发展改革局(物价局)、卫计局、人力资源社会保障局：

根据国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部、财政部《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》(发改价格〔2016〕1431号)、国家发展改革委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部《关于推进按病种收费工作的通知》(发改价格〔2017〕68号)及四川省《关于推进按病种收费改革工作的实施意见》(川发改价格〔2017〕344号)文件精神，为推进我州医疗服务定价机制和医保支付方式改革，进一步引导医疗机构加强管理，规范诊疗行为，控制医药费用不合理增长，减轻患者负担，经研究，决定在部分医院推行按病种收付费试点改革，现将有关问题通知如下：

一、指导原则

(一)基本内涵。医疗服务按病种收费是指医疗机构提供医疗服务过程中，以病种的一次完整住院或日间病房诊疗全过程为计价单位向患者收取的费用。医疗服务按病种付费是指医保经办机构和参保患者按照病种最高限额标准内，共同支付给诊治医疗机构该病种达到临床出院标准期间的包干费用。

(二)确定病种。按照“先易后难、逐步扩大、整体推进”的原则，在州人民医院等6家医院，选取甲状腺部分切除术等102个病种(详见附件)，实施首批按病种收费。

(三)制定收费标准。按病种收费标准，包含患者从入院，按病种临床路径接受规范化诊疗,最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理以及床位、药品、材料等各项费用。按病种收费标准实行最高限价管理。根据临床路径确定的治疗规范和阿坝州医疗服务收费标准测算，结合我州近几年的实际医疗收费状况，按照“有激励、有约束”的原则，测算并确定按病种收费最高限价标准(详见附件)。

二、按病种收费试点范围

我州本次按病种收费的102个病种，仅在州人民医院、州藏医院、理县人民医院、汶川县人民医院、阿坝县人民医院、阿坝分区医院等6家试点医院分别试行，附件所列病种收费标准为对应执行医院的最高限价标准。同时，根据相关政策规定、医疗服务成本变化等情况实行动态管理，着力建立充分体现医疗技术和医务人员劳务价值，又与经济发展水平相适应的医疗服务价格管理机制。随着改革的不断深入，逐步扩大试点范围和增加病种。

三、建立进入和退出机制

凡主诊断、主操作符合按病种收费的病例，均应纳入按病种收费范围，实行住院费用总额包干。建立和完善按病种收费的退出机制。因合并症、并发症等原因，导致实际进行的临床治疗偏离病种临床路径，试点医院应向患者进行充分告知，严格按相关规定履行退出程序，发生的诊疗费用按现有政策执行。但纳入按病种收费管理目录内的病种，各试点医院各病种退出率每年不得超过20%。

四、尊重患者知情权

在实施按病种收费前，各试点医院要将按病种收费标准、临床路径和治疗规范、使用药品及耗材、进入和出机制告知患者，同时签订《按病种收费知情告知书》，确保医疗质量、合理诊疗。

对参保患者自愿选择超出参保地基本医保支付标准的床位费、超出按病种限价标准包含的高值耗材等由患者自行支付的费用时，各试点医院应将收费标准，诊疗需要、能否替代等情况告知患者，并签署《知情同意书》。

五、医保支付政策

(一)参保患者在各试点医院发生的列入按病种收费管理的住院医疗费用，不区分甲、乙类，不设起付线(即不再扣减起付标准，不再支付基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施政策范围内个人自负费用),由医疗保险基金和患者按比例分担(详见附件)。具体报销比例为：参加职工医保的患者，在二级医疗机构产生的费用按85%报销，在三级医疗机构产生的费用按80%报销;参加城乡居民医疗保险的患者，在二级医疗机构产生的费用按70%报销，在三级医疗机构产生的费用按65%报销。医保基金承担部分由医保经办机构与医疗机构定时结算，参保患者个人负担费用由患者与医疗机构直接结算。

(二)实行“总额结算、超支自付、节余归己”原则。参保患者在各试点医院住院、接受按病种收费病种诊治时，产生的实际医疗费用超出病种收费标准部分，由试点医院自行承担;实际费用低于病种收费标准的，参保患者与医院按实际费用的定额自付比例结算，医院与医保经办机构仍按病种收费标准结算。

(三)参保患者自愿选择超出参保地基本医保支付标准的床位费、超出收费标准包含的高值耗材费，不计入按病种收费标准，试点医院可另行加收，不纳入医保支付范围，由参保患者自行承担。

六 、强化后续管理及相关要求

(一)相关部门要加强对试点医院实施按病种收费的规范管理。

卫计部门负责指导试点医院建立按病种收费诊疗管理制度，制定《按病种收费知情告知书》、《按病种收费退出管理流程》，建立健全实施按病种收费的进入和退出机制，确保按病种收费有章可循、规范有序。

人社部门负责建立病种费用纳入医保基金结算与报销的规范管理制度。各试点医院和对应医保经办机构要做好信息系统的改造，确保按病种收付费工作按时实施，医疗费用即时结算。

发展改革(价格)部门负责加强对按病种收费执行情况的监督检查，督促试点医院严格执行价格公示制度，在医院醒目位置公布病种收费标准、医保支付标准等内容，主动接受社会监督。

(二)各试点医院要进一步完善内部绩效考核机制，充分调动医护人员实行按病种收费的积极性和主动性。应严格按照申报的临床路径、治疗规范、使用药品实施按病种收费。要实行首诊负责制，为患者提供规范化治疗计划，不得推诿患者、简化诊疗过程或分解住院次数。要从维护广大患者切身利益出发，对患者自愿选择高值耗材、超病种费用范围等提出合理化建议，利于降低患者自费比例，有效控制医疗费用的不合理上涨。

(三)建立不定期联席会议制度，加强信息沟通、研究完善政策措施。建立按病种收费监测评估机制，及时收集和分析苗头问题，各试点医院在执行中遇到的新情况、新问题，请及时向相关部门报告。

本通知自2018年1月1日起试行两年。若遇国家、省、州政策调整，从其新的规定。

特此通知。

附件：阿坝州102个病种收付费标准

阿坝州发展和改革委员会     阿坝州卫生和计划生育委员会

          阿坝州人力资源和社会保障局

                     2017年12月19日

阿坝州102个病种收付费标准